Finanzierung der freiberuflichen Pflege
Seit 2011 regelt die neue Pflegefinanzierung im Krankenversicherungsgesetz (KVG) und in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) die Beiträge der Krankenversicherungen und die maximale Patientenbeteiligung an der Finanzierung der ambulanten Pflege. Ausnahmen sind die Stillberatung und Diabetesfachberatung, welche eigenen Tarifverträgen unterstehen. Den Kantonen fällt die Aufgabe zu, für Restkostenfinanzierung zu sorgen, um die Lücke zwischen den Krankenversicherungsbeiträgen und den Pflegevollkosten zu schliessen.
Die Kantone haben das Recht, von Patient: innen eine Patientenbeteiligung von max. CHF 15.35 pro Tag (max. 20% der OKP Beiträge) zu fordern und den Rest den Gemeinden anzulasten. Die Berechnungen sind kantonal geregelt und werden durch die SBK-Sektionen mit den Kantonen verhandelt. Die Modalitäten zur Abrechnung finden sich auf den Webseiten der kantonalen Gesundheitsbehörden.
Die Pflegefinanzierung setzt sich aus den drei folgenden Beiträgen zusammen:
- Krankenversicherungsbeiträge sind in der KLV in Art. 7a Abs. 1 festgelegt
- Patientenbeteiligung nach kantonaler Bestimmung max. 20% der OKP-Beiträge (siehe kantonale Gesundheitsbehörden)
- Restkostenfinanzierung (siehe kantonale Gesundheitsbehörden)
Der SBK unterstützt die SBK-Sektionen bei den Verhandlungen mit den Kantonen und setzt sich für Kostentransparenz und die Ermittlung von Pflegevollkosten ein.
Tarife und Rechnungsstellung
Art. 7a KLV - Beiträge
Die Beiträge an die Kosten der ambulanten Pflegeleistungen durch die Versicherungen sind in Art. 7a KLV geregelt, die Vergütung erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. Die Versicherung bezahlt pro Stunde folgende Ansätze:
- Für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a (Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination): 76.90 Franken
- Für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b (Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung): 63.00 Franken
- Für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c (Massnahmen der Grundpflege): 52.60 Franken
Der Bundesrat legt die Beiträge (Amtstarif) fest. Änderungen dieser Beiträge erfordern gesetzliche Anpassungen.
Tarife der Sozialversicherungen, Invalidenversicherung (IV), Unfallversicherung (UV), Militärversicherung (MV)
Die Kosten für ambulante Pflegeleistungen, die von den Sozialversicherungen IV / UV / MV übernommen werden, unterliegen dem Tarifwerk (Verhandlungen stehen auf der Agenda des SBK).
- Der Beitritt zum Tarifwerk IV/UV/MV ist mit dem Beitritt zu den Administrativverträgen gekoppelt
- Bei Pflegeleistungen, welche über die Sozialversicherungen finanziert werden, besteht kein Anspruch auf Restkostenfinanzierung und Patientenbeteiligung
Ambulante Pflegeleistungen nach Art. 7 KLV
Die ambulanten Pflegeleistungen, welche durch die obligatorische Krankenversicherung (OKP) übernommen werden, sind in Art. 7 KLV umschrieben. Der Bedarf an Leistungen wird anhand einer Bedarfsabklärung ermittelt und ist integraler Bestandteil der Pflegedokumentation.
- Die Leistungen sind in einer professionellen Pflegedokumentation aufzuführen.
- Sie entsprechen den Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit (WZW) (Art. 32 KVG)
Betreuung, Sozial- oder hauswirtschaftliche Leistungen
Bei einer professionellen Bedarfsabklärung kann sich zeigen, dass Patienten zusätzliche Betreuung, Sozial- oder hauswirtschaftliche Leistungen benötigen, wie z.B. Begleitung zu Arztbesuchen, Erledigung von Botengängen oder Einkäufen. Diese Leistungen können auch von Pflegefachpersonen erbracht werden, jedoch müssen die Patienten diese privat finanzieren. Die Kosten für diese individuellen Leistungen können von der Pflegefachperson festgelegt oder mit den Patienten vereinbart werden. Es ist möglich, dass bestimmte Leistungen von der Zusatzversicherung abgedeckt werden, aber die Patienten sind dafür verantwortlich, dies abzuklären.
- Die Leistungen sind in einer separaten Leistungs- und Tarifvereinbarung aufzuführen.
- Sie sind in einer separaten Rechnung an den Patienten aufzuführen.
Rechnungsstellung
In den 2021 / 2022 abgeschlossenen Administrativverträgen, zwischen den HSK, CSS und tarifsuisse ag und dem SBK, wurden neben den Bestimmungen zu den Modalitäten der Rechnungsstellung auch die monatliche, elektronische Rechnungsstellung vereinbart. Die digitale Kommunikation zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern ist sicher, verlässlich und datenschutzkonform.
- Sie benötigen eine Software, welche die elektronische Rechnungsstellung gemäss Forum Datenaustausch, XML-Standards erlaubt.
Kantonale Restkostenfinanzierung
Auf den folgenden Seiten finden Sie mehr Informationen zu der Restkostenfinanzierung in den Kantonen:
Aufklärungspflicht
Patient:innen haben das Recht, klar und angemessen über ihren Gesundheitszustand, die geplanten Untersuchungen und Behandlungen, deren allfällige Folgen und Risiken, die Prognose sowie über die finanziellen Aspekte informiert zu werden. Als freiberufliche Pflegefachperson sind Sie in der Pflicht, Ihre Patient:innen über Kosten zu informieren, welche durch die ambulanten Pflegeleistungen entstehen.
- Selbstbehalt bis zur Erreichung der Franchise
- 10% des Rechnungsbetrags bei Rechnungen über die obligatorische Krankenversicherung (OKP)
- Höhe der kantonalen Patientenbeteiligung und deren Rechnungsstellung
- Rechnungskopie zur Kontrolle durch die Patient:in
Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG
Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten (Art. 44 KVG). Begründete Kürzungen seitens der Krankenversicherungen dürfen nicht auf die Patienten überwälzt werden.